人感染h7n9禽流感诊疗方案。
2024年第1版)
人感染h7n9禽流感是由h7n9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ards)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(mods)，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早**，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高**率、降低病死率的关键。
我国部分省市人感染h7n9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分享到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。
一、病原学。
禽流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80-120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链rna。依据其外膜血凝素(h)和神经氨酸酶(n)蛋白抗原性不同，目前可分为18个h亚型(h1-h18) 和11个n亚型(n1-n11)。
禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为h5n1、h7n9、h9n2、h7n7、h7n2、h7n3、h5n6、h10n8等，近些年主要为人感染h7n9禽流感病毒。
h7n9禽流感病毒为新型重配病毒，编码ha的其内部基因来自于h7n3，编码na的基因**于h7n9，其6个内部基因来自于两个不同源的h9n2禽流感病毒。与h5n1禽流感病毒不同，h7n9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。
禽流感病毒普遍对热敏感， 加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学。
一)传染源。为携带h7n9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚焦性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
二)传播途径。经呼吸道传播或密切接触感染的禽类分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。
三)高危人群。在发病前10天接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。
三、发病机制和病理。
人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2，6型受体(**感病毒受体)；人类肺组织分布有唾液酸α-2，3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2，6型受体。h7n9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2，3型受体和唾液酸α-2，6型受体，但h7血凝素与唾液酸α-2，3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
h7n9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(ip-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(il-6，il-8)等，导致全身炎性发应，可出现ards、休克及mods。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡操作和透明膜形成等。
四、临床表现。
潜伏期多为7天以内，也可长达10天。
一) 症状、体征。
肺炎为主要临床表现，患者常出现发热，咳嗽，咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃ 以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ards、脓毒性休克和mods。
少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
二)实验室检查。
1、血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
2、血生化检查。多有c反应蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 ,肌红蛋白可升高。
3、病原学检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道呼出物、支气管肺泡灌洗液)送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
1)核酸检测。对可疑人感染h7n9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。
2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测h7n9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染h7n9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离h7n9禽流感病毒。
4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清h7n9禽流感病特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ards时，病变分布广泛。
四)预后。人感染h7n9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
五、诊断与鉴别诊断。
一)诊断。1、流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染h7n9禽流感病例有密切接触史。
2、诊断标准。
1)疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。
2)确诊病例：有上述临床表现和病毒学检测阳性。
3)重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
主要标准：①需要气管插管行机械通气**；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物**。
次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmhg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/l；⑥收缩压＜90mmhg需要积极的液体复苏。
3.易发展为重症的危险因素。
1)年龄≥65岁。
2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
3) 发病后持续高热（t≥39度）。
4)淋巴细胞计数持续降低。
5)crp、ldh及ck持续增高。
6)胸部影像学提示肺炎快速进展。
二)鉴别诊断。
主要依靠病原学鉴别诊断。
六、**。一)隔离**。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离**。
二)对症**。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降浊，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
三)抗病毒**。对怀疑人感染h7n9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
2)抗病毒药物应尽早使用，无需要等待病原学检测结果。
2.抗病毒药物。
1)神经氨酸酶抑制剂：
奥司他韦（oseltamivir）:**剂量每次75mg，每日2次，疗程5-7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。
帕拉米韦（peramivir）:重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，**用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5-7天，可根据临床需要调整。
扎那米韦（zanamivir）:适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。
2.离子通道m2阻滞剂：目前监测资料提示所有h7n9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。
四)中医药辩证论治。
1、热毒犯肺，肺失宣降（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。
金银花30g 、连翘15 g、 炒杏仁15 g、 生石膏30 g
知母10 g、桑白皮15 g、全瓜蒌30 g、青蒿15 g
黄芩15 g、麻黄6 g、生甘草6 g
水煎服，每日1— 2剂，每4— 6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ards、脓毒性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤这、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜蒌30 g、炒葶苈子30 g、人参15 g
生石膏30 g、栀子10 g、虎杖15 g、制附子10 g
山萸肉15 g
水煎服，每日1－ 2剂，每4－ 6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安官牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中药**。
五)加强支持**和，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物**。
六)重症病例的**。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治mods和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应**。
1.氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：
吸空气时spo2＜92%。
呼吸增快（呼吸频率＞24bmp）呼吸困难或窘迫。
2.呼吸功能支持。
机械通气：患者经氧疗2小时，po2仍＜92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气**。可参照ards机械通气的原则进行**。
ards**中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应引起注意。
无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者，早期可尝试使用无创通气。推荐使用口鼻面罩。无创通气**1-2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。
有创正压通气：运用ards保护性通气策略，采用小潮气量，合适的peep，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ecmo）。
七、医院感染与控制。
根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
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