2024年度病案室年终工作总结。
春华秋实，寒暑往来，2024年即将过去，又是一年在我们忙碌的身后悄然溜走，在过去的一年中，我们在医院领导班子领导下，在医院各兄弟科室的支持帮助下，其经验及教训会指导我们今后的思路，我院病案室自建院以来经历了10年的发展历程，目前已基本走向正规化管理阶段。主要负责病案资料与病案信息管理、病历质量及临床路径入径情况和各项质量指标的检查，纠错，反馈，整改等工作。我科全体人员以爱大都、兴大都为己任，以积极向上的工作态度和严肃认真的工作作风完成了以下工作：
1、我科按医院要求整理归档了本年度的6812份出院病历。所有病历均按国际疾病分类及手术分类“icd—10及icd—9cm---3”的分类方法及要求分类管理，病历质量均按新的病历书写规范的要求进行详细检查，反馈修改，并整理归档，重点是保证“十四项核心制度的落实”，加强合理用药，合理检查的监督力度，保证医疗安全。每一本病历我们都要不止一遍的检查整理，直至临床医生修改到符合病历书写规范的要求为止。
2、通过我科病案信息管理人员及各科室临床医师的共同努力，我院病历质量无论从内容的书写要求和格式上，以及十四项核心制度的落实上，尤其是知情告知制度的落实，都较前有了很大的提高，已达到二级医院水平，甲级病历符合率达到98%。但病历的内在质量不容乐观，这取决于临床医师的水平，有待于进一步提高。
3、我科按时完成院领导制定的，终末病历的13项质量安全指标以及临床路径病种的16项质量安全指标的检查及统计工作，和其他临时性工作，每月按时上报院级相关领导。其中反映我院医疗质量的重点指标如下：（截止到11月底）：
（1）出院人数：6812人次，与去年同期相比增长969人。（2）手术台数：
住院部733台，增加66台。
3）床位利用率：82%。与去年同期相比增加14.
4%。（4）床位周转次数：3.
0次，与去年同期相比增加3次。（5）平均住院日：8.
0天，与去年同期相比减少1.4天。
6）三日确诊率：98.5%，与去年同期相比增长1.
5%。（7）入、出院诊断符合率：97%，与去年同期相比无增减。
（8）手术前后诊断符合率：（99%），与去年同期相比无增减。（9）抢救成功率：
88%，与去年同期相比无增减。（10）**好转率：93%，与去年同期相比减少2%。
（11）死亡率：0. 3%。
与去年同期相比减少0.2%。
4、临床路径的开展是等级医院评定的重要内容，我院开展了临床路径病种30个，由于地区的特殊性，合并症与并发症较多，使得入经困难，目前我院30个入径病种能够顺利入经的仅占大约25%左右。与预期目标差距甚远。这也是我们今后需要克服的主要困难。
因为施行临床路径管理以及目前开展的14种重大疾病的定额付费及项目付费，实际上就是drgs的一种表现形式。5、病案室全年共接待办理各类医疗保险复印病历人员共1463人次，其中包括：患者、患者家属及保险公司相关人员。
我科全体人员以质量安全服务年为契机，对每一位复印人员都能做到，服务热情，能够耐心细致的解答他们提出的各种问题，受到广大患者及家属的一至好评。
6、为提高我科病案统计水平，我科全体人员坚持学习病案统计学及医院管理的前瞻思路及方法，使我们的专业水平得到了很大提高。去年绘制的适合于病案管理中各类统计的excel透视表使我科的病案统计水平上了一个新台阶。今年根据实际工作需要，对其做了相应改进，从而解决了统计中的很多难题。
7、在新医疗体质改革的浪潮中，为适应将来的drgs付费，医院特别注重病历质量的管理，尤其是出院主要诊断的选写及病历内涵。本年度我科协助医务处对临床科室相关人员进行多次培训。主要内容为：
“2024年版病历书写规范、临床路径管理、十四项核心制度的落实、国际疾病分类及手术分类“icd—10及icd—9cm---3”以及drgs付费的相关知识”。使我院紧跟新医改及时代的步伐，保证了医疗质量与安全。为医院等级晋升奠定了坚实的基础。
回首过去的一年，我们取得的成绩是有目共睹的。但存在的不足还很多，与上级医院相比还存在着很大的差距，主要体现在一下几方面，1）医院病案信息管理系统落后。
2）病案专业管理人才缺乏。
3）病案信息统计技术及疾病分类技术水平相对不高。
4）电子病历的推广还需进一步研究，机打病历的管理有待于进一步高。（5）病历书写质量及临床路径管理，应注重十四项核心制度的落实及病历。
内涵的检查，纠错，反馈及整改。以确保医疗质量的不断提高。
综上所述，我科全体人员将竭尽所能，保持成绩，弥补不足，切实提高我院的病案管理水平，为我院的长足发展增砖填瓦。
病案室：宋向军2024年12月25日。
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