辅助用药临床应用专项整治工作方案。
为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统。
一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，根据山西省卫生计生委办公室《关于进一步加强医疗机构辅助用药管理的通知》,结合本院实际，特制定《辅助用药临床应用专项整治工作方案》。
一、管理组织。
1、由医院药事管理与药物**学委员会主管，临床合理用药监督小组承担科室临床药物合理使用的管理工作。
医院将聘请临床合理用药管理专家，每半年至少一次随机抽查病历，分析全院合理用药监管情况，公平公正进行合理用药评价。
2、职责如下：
1）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；
2）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；
3）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；
4）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；
5）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合理用药评价情况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。
二、辅助用药的定义及分类。
辅助用药是指有助于增加主要**药物的作用或通过影响主要**药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和**的药品。常用于预防或者**肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助**。如：
营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神经营养类药物。我院现有辅助用药目录参见附件一。
三、辅助用药合理用药的基本原则。
1、临床使用应严格按照药品说明书中规定的适应症、药理作用、用法用量等合理使用。
2、原则上不得超药品说明书用药，确因临床需要超药品说明书用药时，应参照《超说明书用药管理办法》执行。
3、临床用药中应遵循药物成本与疗效比最优的原则。
4、临床确需使用时，由科主任提出申请（注明申请理由、规格、剂量、疗程等），由临床药师审核后方可使用。
5、五类辅助用药：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神经营养类药物，使用时需在病程记录中记载使用原因、使用方法及注意事项。
四、辅助用药管理办法。
一）落实辅助用药处方点评制度。
将辅助用药重点监控品种全部纳入本机构处方点评范围，每月进行点评。重点点评同一辅助用药医院用量排名前3位的医师开具的处方（医嘱），点评依据相应的药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等，同时参考高质量循证医学文献。
处方点评按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每个品种门诊处方点评抽取每月不少于100份，病区医嘱点评抽取出院病历数量不少于30份。要求涉及各个临床科室。
在对终末病历实施专项点评的同时，要加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。
二）落实辅助用药监控评价与质量控制工作。
临床合理用药监督小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌。
对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析和评估，对超常使用的辅助用药实施跟踪监控，定期通报监测结果及相关预警信息。对处方点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。逐步将辅助用药管理纳入临床用药综合监控系统，对辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环节实施监控。
门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。
三）落实辅助用药公示通报制度。
药剂科负责每月对辅助用药重点监控品种使用情况进行点评。点评结果上报至医务科，医务科在oa系统中以pdf文件格式进行全院公示，公示内容包括使用金额排名前20位的药品名称、使用前20位医师姓名及所在科室、对相关医师的处罚结果等。。
四）明确重点监控辅助用药目录（见附件2）
依据我院前6个月消耗金额排序前30位药品中的辅助用药统计，制定了我院重点监控辅助用药目录，并实施动态管理，原则上至少每半年调整更新一次。
五、奖惩措施。
一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行日常管理和督导检查。
二）对在一年内的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以2000元奖金的奖励。
三）对存在不合理使用辅助用药的情况实行实行分管临床科室院长、科室主任、责任医师连带惩戒机制，具体如下：
1）被查出存在一次辅助用药不合理的医师，予以院内公示、并按200元/次扣发绩效；在一个月内出现不适宜处方5次以上或一个季度内出现超常处方3次以上（院际间处方点评）且无正当理由的医师，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，提出警告，限制其处方权；提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现5次以上不适宜处方或2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其处方权6个月，对其进行离岗培训。待其处方权恢复后，在一个自然年内，列入重点监控医师。
2）每月对查出辅助用药不合理的科室予以院内公示，并作为下一月重点检查对象；连续两个月被查出存在辅助用药不合理的科室，取消科室及主任评优资格，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，并扣发科室主任当月20%的绩效；一年内被查出存在三次辅助用药不合理的科室，扣发科室主任当月全部绩效，相关科室责任人年度考核、任期考核应被确定为基本合格或不合格，确定为不合格者建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。
3）分管临床科室的副院长对辅助用药的合理使用有管理职责，院际间处方点评中不合理用药问题，每次扣除分管院长100元。
四）若连续三个月某药均进入排名前20位、用药不适宜率超过10%的药品，要暂停使用。
附件1 长治市第二人民医院。
辅助用药目录。
1、中药注射剂
2、质子泵抑制剂
3、免疫调节剂
4、神经营养类药物
5、营养支持类药物
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