县医院质管科。
一、医疗不安全环节。
1、询问病史不详细。
2、体格检查不仔细。
3、该做的检查不做。
4、不合理用药（不按说明书用药，超范围、超剂量用药）
5、记录不及时、不完整。
6、告知不清。
7、病情判断能力差。
8、技术水平差，误诊误治、漏诊。
9、危重病人管理不到位。
10、违反法律法规、规范、常规。
11、细节上马虎：字迹潦草、部位弄错。
12、过分依赖仪器设备。
13、语言不规范。
14、职业道德差，缺少责任性。
15、缺少人文关怀。
16、院内感染。
二、病历书写重要性、怎样查病历。
1、病历是医生诊疗活动的真实记录，是客观准确的文件记载，是医疗纠纷的证据、依据。
2、参照陕西省2023年《住院病历质量评价标准》进行检查。
三、病历存在的主要问题和缺陷。
1、法制观念不强，自我保护意识薄弱。
病历丢失，全部丢失或部分丢失，报案处理，说明情况。
住院期间的病历安全。
2 历阅读人。
医院工作人员之间传递病历（会诊、转诊、特殊检查）
**站病历防盗，尤其午夜班。
2、医师资格及权限问题。
无执业资格。
超范围执业。
越级执业。各级医师职责及对应的责任，层层把关不够。
3、客观真实性问题。
满足患者不合理要求。
满足院方利益需求。
同一名字多种笔迹。
失真：2 往史、婚育史、查体等主观判断。
医师签名潦草，不能辨认。
不规范更改。
记录矛盾：护理记录与医生的病程记录不一致。
4、及时性问题。
1）住院病历、入院记录、再入院记录、死亡记录等在病人入院后24小时内完成。
2）首次病程录8小时内完成，上级医师修改72小时内完成。
3）转科记录书写时间。
4）交**时间。
5）转科记录转出前完成，接科24小时内完成。
6）疑难病例、讨论7日内完成。
7）抢救记录。
8）阶段小结：慢性病人每月一次阶段小结。
9）术前小结：术前1天。
10）术前讨论记录：术前1天。
11）麻醉前和麻醉后访视记录：术前1天，术后需随访72小时。
12）麻醉记录：每隔5分钟记录直至完成。
13）手术记录：术后24内完成。
14)术后首次病程录：术后立即完成。
15)出院记录：在病人出院24内完成。
5、准确性规范性问题。
格式不规范。
内容不规范：记录内容太简单。
医嘱。6、知情同意方面的问题。
认识错位：患方不能正确理解，推卸责任。医方签后无责任。
沟通艺术：科学、全面、准确、通俗告知。
及时告知：入院告知、特殊检查告知、特殊**告知、手术前后告知、病情变化告知，**方案改变告知。
谈话告知书与同意书上签名医师不是同一人。
四、造成医疗事故的原因。
、技术能力不足：
技术水平不足：理论水平、操作水平、职业训练不足。
思维方法：逻辑思维、推理。
工作方法：程序、医患沟通技巧观察能力。
先天因素：人际沟通能力缺陷。
、疏忽：过于自信、疲劳，心理压力，家庭、晋升、人际关系、工作压力、体质因素，注意力不能集中。
、管理问题：
人员使用：使用了不合适的人员。
设备：配置、调度、质量、维修保障、使用制度，劳动力调度、安排，紧张、松弛与合理调派，工作流程安排脱节、混乱。
团队士气：对团队的压力、激励机制的作用，对团队内部关系的调整，领导管理能力和表率作用，社会因素对管理的影响，不确定因素与突发事件等。
、环境因素：
硬件环境、人际环境、社会环境。
、职业伦理观念：
道德伦理观念。
、病人因素。
五、案例。男，60岁， 因上消化道大出血入院。检查发现肝功能损害，经ｂ超发现肝脏肿块，怀疑肝癌晚期。
未做ａｆｐ检查和ｃｔ。配血时对血型有疑问，但仍输血。出现溶血反应、休克。
输给盐水、肌注非那根，未用碳酸氢钠。因经济问题和希望在家死亡而出院，次日死亡。未尸检。
一年后发生纠纷。
医学分析：未做尸体解剖、缺乏病理支持，也不清楚患者临终前的状况，不能完全肯定患者的死亡原因，亦不能完全确定医方违反医疗常规和操作规范与患者的死亡之间的因果关系，以及患者原有疾病与患者的死亡之间的因果关系之程度。但由于以上两点，均可对患者带来不同程度的人身损害，医方的过失构成医疗事故可以确定：
违反医疗常规和操作规范。
在化验室当班人员对检验结果不确定时，应向上级医务人员或医院领导请示，而不允许将不确定的血型化验结果出现严重的输血反应既表明患者存在急性溶血反应，基本的**是大量输液、补充碱性液体，预防肾功能衰竭。在患者在院期间， **未能做到这些，只采取了肌注非那根、静滴生理盐水等措施，而没有针对急性溶血反应采取积极的系统的**措施，违背了医师应有的注意义务。如果患者输异型血后，经过系统**而未死亡、或者死亡原因不是输异型血，即患者的死亡与输血无任何因果关系，医疗事故的等级为四级，责任度为完全责任。
异型输血可以因肾衰、休克等而导致患者死亡。如果没有其他疾病和体质的因素，未经任何**，死亡率大约是７０％经过系统**的，死亡率很低。
患者入院时所患的上消化道大出血，也可能导致患者死亡。在放弃对上消化道大出血的有效**后，引起患者死亡的可能性更大。依现有的资料，不能较确切的肯定，在本案中，异型输血和上消化道大出血在导致患者死亡的作用中，各自所占的比重需要推敲。
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