姓名科别床号住院号：
11、会诊记录：包括“会诊记录”的题目、“会诊原因”、“会诊意见”、“相应处理”四部分，缺一不可。
11、输血记录：包括“输血记录”的标题、“输血原因”、“输血品种及数量”、“输血反应”四部分，缺一不可。
12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、简要手术经过、术中诊断、术后处理措施、术后应当特别注意的事项等7个项目。
19)阶段小结是指患者住院时间超过30天，由经治医师每30天所作病情及诊疗情况总结。内容不但包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄，更主要的包括入院情况/入院诊断、诊疗经过、目前情况/目前诊断、诊疗计划等6个方面。
24小时内入出院记录。
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
危重（疑难、死亡）病例讨论记录：是指对危重、疑难、死亡患者及时组织科内讨论，由科主任或具有副主任医师以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等，具体见下表：
危重病例讨论记录。
打印病历书写要求
关于对计算机打印病历的书写要求。计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。根据 病历书写基本规范 结合我院的实际情况，对我院的计算机打印病历书写要求如下 一 电脑录入病历，一...