为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订二0一二年度医疗质量控制管理工作计划：
一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：
1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。
2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。
3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。
4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。
5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。
6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。
二、医疗质量控制管理目标：
1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。
2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。
3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。
4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，**好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药**率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医**比率达到75%，门诊中医药**率达到85%，病房中医药**率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。
三、医疗质量控制管理手段：
1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。
2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。
3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。
5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。
质控科。二0一二年一月十日。
病历书写基本规范与管理目标。
宁远县中医医院。
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、**和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中，通过望，闻，问，切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观，真实，准确，及时，完整，规范，严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制订本制度。
一。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求。
一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，整份病历应尽量保持同一颜色。需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
五）病案首页和各种**记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”每张记录**楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。
七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括**、病理和病理生理的诊断。1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2．若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
中医**应当遵循辨证论治的原则。
十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。
十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）
应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定**人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定**人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定**人或者关系人签署同意书。
十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。
二门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求。
严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。
三打印病历内容及要求。
一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。
二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。
四中医电子病历基本要求，条件及管理。
电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。
2023年度质量控制细则
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2023年度科室质量控制计划
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