头痛中医诊疗方案。
2023年）
一、概念。头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。
由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤**所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。
头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。
二、诊断依据。
参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2023年）及his《国际头痛疾病分类》（2023年第2版（ichd-ii））、临床诊疗指南-神经病学分册》（2023年第1版）诊断依据进行诊断。
一）疾病诊断。
1、中医诊断标准。
1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反**作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。
2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑ct、mri检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(tcd)、血液流变学指标，协助诊断。
2、西医诊断标准。
头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。
1）偏头痛。
以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下：
a.符合b-d项特征的至少5次发作；
b.头痛发作（未经**或**无效）持续4～72小时；
c.至少有下列中的2项头痛特征；
1.单侧性。
2.搏动性。
3.中或重度疼痛。
4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动。
d.头痛过程中至少伴随下列1项；
1.恶心和（或）呕吐。
2.畏光和畏声。
e.不能归因于其它疾病。
2）丛集性头痛。
a．至少有5次头痛发作符合b～d；
b．严重单侧眶部、眶上和(或)颞部疼痛，不处理持续15～180分钟；
c．发作频率：隔日1次到每日8次；
d．头痛时在头痛侧至少伴有下列1项体征：(1)结膜充血； (2)流泪； (3)鼻塞； (4)流涕； (5)前额和面部出汗； (6)瞳孔缩小； (7)上睑下垂； (8)眼睑水肿。
3）紧张型头痛。
a．至少以前有10次头痛发作需符合b～d所列标准。这种头痛发作的数目：＜180日/年 (<15天／月)；
b．头痛持续30分钟到 7天；
c．至少具备下列疼痛特征中的2项：(1)压迫或紧束感(非搏动性)性质；(2)严重性为轻度或中度(干扰但不妨碍日常活动)；(3)两侧性；(4)行走、上下楼梯或相似的日常体力活动时头痛不加重；
d．需具备下列2项：(1)无恶心或呕吐（厌食可出现）；(2)畏光和畏声缺如，或是只有1项。
二）证候诊断。
1、风寒头痛证：头痛较急，连及项背，或有紧束感，恶风畏寒，遇风加剧，骨节酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脉象浮紧。
2、风热头痛证：头部胀痛，甚则如裂，遇热加重，发热恶寒，面红目赤，咽喉肿痛，口渴欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
3、风湿头痛证：头痛如裹，昏沉不舒，肢体困重，胸闷纳呆，阴雨加重，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。
4、肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巓顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，恼怒则痛甚，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。
5、痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，眩晕时作，胸脘满闷，呕恶痰涎，痰多黏白，头裹肢重，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
6、瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，或有头部外伤史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。
7、气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，痛势绵绵，少气懒言，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡红，苔薄白，脉沉细儿弱。
8、肝肾阴虚证：头痛而空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，足痿无力，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或弦数。
三）鉴别诊断。
1、中医鉴别诊断。
1）眩晕：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之**有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多，而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。
2）真头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。
2、西医鉴别诊断。
1）颅内占位性病变：临床上以颅内压增高（即**颅压》1.96kpa或200mmh2o）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。
临床以头痛、头晕、恶心、呕吐、精神及意识障碍、癫癎发作或运动感觉障碍为主。颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起头痛，发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受，常可通过影象学检查获得确诊。
2）低颅压性头痛：头痛以枕部或额部多见，呈轻－中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内出现。
根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（<70mmh2o）可以确诊。
三、**方案。
一）辨证选择中药汤剂和中成药。
1、发作期、预防性**均可辨证选择口服中药汤剂。
1）风寒头痛证。
治法：疏风散寒，宣通经络。
推荐方药：川芎茶调散。
2）风热头痛证。
治法：祛风清热，清利头目。
推荐方药：芎芷石膏汤。
3）风湿头痛证。
治法：祛风胜湿，通络利窍。
推荐方药：羌活胜湿汤。
4）肝阳上亢证。
治法：平肝潜阳，熄风止痛。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
本院协定方：平肝脉通片。
5）痰浊内阻证。
治法：燥湿化痰，降逆止痛。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减。
本院协定方：化痰脉通片。
6）瘀血阻络证。
治法：活血化瘀，行气止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。
如痰浊与瘀血相兼为患（痰瘀阻络），考虑可使用上述两方合并使用。
7）气血两虚证。
治法：补气养血，缓急止痛。
推荐方药：八珍汤加减。
本院协定方：补气脉通片。
8）肝肾阴虚证。
治法：滋养肝肾。
推荐方药：大补元煎。
本院协定方：益脑回春方。
2. 辨证选择口服中成药：可在使用中药汤剂的同时配合辨证使用中成药，如乙酰天麻素片、川芎茶调散(散剂、颗粒、片剂)、头痛宁胶囊、丹灯通脑胶囊、三七通舒胶囊等；对于病程长、证侯要素较多同时具有风、痰、瘀等症的头痛患者可选用步长脑心通、通心络胶囊等**。
3. 以上证型辨证如属于本虚标实证，则可在治标后继续使用健脑通络膏方善后调理。
二）静脉滴注中药注射液。
在头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等可以选择使用。
三）其他治法。
1）针灸**：
一般头痛，点按合谷穴。
根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。
主穴：风池、太阳、百会、合谷。
可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸**、浅针**、火针**等，用于**偏头痛发作期或预防性**。
2）推拿**：依据辨证选穴原则进行推拿**。如外感头痛拿取风池、风府，揉按两侧太阳穴；一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池。
3）中药外治和其他**：可采用相关中医特色诊疗如中药熏洗**、超声透入**、经络通**、穴位贴敷、中药药枕、中药热封包**、脑电生物反馈**、单纯超声**、电脑中频电**进行辅助**。
四）内科基础**。
如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的**方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为**原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。积极去除诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物。
五）护理。护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素，要注意做好健康宣教工作。
四、疗效评价。
一) 头痛的评价标准。
头痛的评价采用数字疼痛分级法 (nrs)，用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为**，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字 (1-3.5为轻度，3.6—6.
5为中度，6.6-10为重度)，对各种类型的头痛可进行尼莫地平减分法评价疗效。
二) 偏头痛的评价方法。
选用症状记分法+疼痛量表测定法来评价偏头痛**效果。
1．症状记分法。
1)主症。头痛发作次数：
0分：无发作；
3分：每月发作2次以下(≤2次);
6分：每月发作3-4次；
9分：每月发作5次以上(>／5次)。
注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。
头痛持续时间：
0分：无发作；
3分：每月平均发作时间≤12小时；
6分：每月平均发作时间持续》12小时≤2天；
9分：每月平均发作时间持续》2天。
头痛程度分级：
0分：不痛；
3分：疼痛量表测定数字为1—3.5;
6分：疼痛量表测定数字为》3.5且≤6．5;
9分：疼痛量表测定数字为》6.5—10。
伴随症状：0分：无；
1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项；
2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项；
3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。
2) 次症：其余症状按项计算，无症状为0分，有症状为1分。计算积分之和。
2．偏头痛发作期的疗效评价标准。
1)**：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作；
2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻；
3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。
3. 偏头痛预防**的疗效评价标准。
记录**前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。
疗效指数（n）= 疗前积分-疗后积分
疗前积分。**：临床症状、体征积分改善≧95%;
显效：临床症状、体征积分改善≧70%，<95%;
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